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圖5。MOGAD、AQP4+NMOSD 和 MS 患者的脊髓炎。頂行顯示急性期的脊髓表現（T2 加權圖像和對比后 T1 加權圖像），而后續成像顯示在底行（T2 加權圖像）。MOGAD：縱向廣泛性脊髓炎，具有線性 T2 病變外觀，累及下頸椎和上中胸髓，以及圓錐中的另一個病變（A，矢狀面）。H 征與僅限于灰質的 T2 病變相關（C，軸向視圖）。圓錐的最小線性增強和軟腦膜增強（B，矢狀視圖）。隨訪時 T2 加權圖像（J，矢狀視圖和 L，軸位視圖）上 T2 病變完全消退，沒有明顯的萎縮。釓增強解析 (K)。AQP4+NMOSD：縱向廣泛性脊髓炎，伴有累及頸髓和胸髓的 T2 病變（D，矢狀面），伴細長環形增強（E）。T2 病變位于灰質和白質的中心（F，軸向視圖）。隨訪時，T2 加權圖像（M，矢狀面和 O，軸向視圖）上的病變較小，但仍然存在。釓增強已解決 (N)。MS：多灶性短脊髓 T2 病變（G，矢狀面）位于周圍白質（I，軸向面）。一個病灶顯示均勻的結節狀強化（H，矢狀面）。T2 病變尺寸縮小，并在后續 T2 加權圖像（P，矢狀視圖和 R，軸向視圖）中持續存在，局部左側脊髓萎縮的發展在軸向圖像 (R) 上特別萎縮的更多信息">明顯。還出現了新的 T2 間期病變 (P)。釓增強已解決 (Q)。（經梅奧醫學教育和研究基金會許可使用，保留所有權利。） 縮寫：AQP4+NMOSD，aquaporin-4-IgG 陽性視神經脊髓炎譜系障礙；Gd，對比后 T1 加權圖像；MOGAD，髓磷脂少突膠質細胞糖蛋白抗體相關疾??；MS，多發性硬化癥；T2，T2 加權圖像。

•腦部成像：高達80% 的AQP4+NMOSD 患者可觀察到腦部病變。2015 年，對75 個MRI 結果進行了廣泛分析和分類，定義了典型和非特異性病變。46典型病變通常在室管膜周圍水平觀察到，46遵循 AQP4 高表達區域。76其中，沿側腦室的室管膜周圍病變最常見（12%–40%），46特別是在腦發作過程中。77相應的鉛筆般細的線性室管膜增強是 AQP4+NMOSD 的典型特征，既未在 MOGAD 中發現，也未在 MS 中發現。78

在急性期，病變可能表現出典型的異質外觀（大理石花紋）或均勻受累壓部（拱橋圖案），這可能有助于診斷。46值得注意的是，在 MOGAD 患者中也可以以相似的頻率觀察到胼胝體病變，但其大小很少超過 2.5 厘米 (11%)，且胼胝體外腦受累很常見 (55%)。77胼胝體病變可以在慢性期消退，但 MOGAD 中的消退率高于 AQP4+NMOSD（56% vs 15%）。77胼胝體病變的形狀也可能有助于區分多發性硬化癥，其中病變通常為局灶性卵圓形，邊緣銳利，且長軸垂直于側腦室。79

AQP4+NMOSD 中的其他室管膜周圍病變可能圍繞第三腦室，導致間腦受累（即丘腦、下丘腦和中腦前緣），但可能無癥狀。與 MS 相比，間腦病變更傾向于 AQP4+NMOSD，盡管很少遇到（6% 的患者患有 AQP4+NMOSD）。75最后，中腦導水管和第四腦室周圍的室管膜周圍病變也相對常見（AQP4+NMOSD 患者中 7%–46%），而背髓質的病變可累及后區，導致具有頑固性惡心的標志性臨床綜合征。 、嘔吐和打嗝。46其他被認為是 AQP4+NMOSD 典型的腦部病變是大腦腳和皮質脊髓束中的病變以及白質中的大半球病變（即最大橫向直徑 > 3 cm，通常呈紡錘狀或放射狀）。MOGAD 患者中也有類似的病變報道。80 MOGAD 中的腫脹性病變（≥2 cm）比 AQP4+NMOSD 中更常見（22% vs 5%）。81

皮層下和深層白質中的小非特異性病變（即 <3 毫米）與衰老、小血管疾病或偏頭痛中遇到的病變類似，是 AQP4+NMOSD 患者最常見的腦病變類型（35%–84 %）。46

除了室管膜強化外，云狀、結節狀和軟腦膜強化也被認為是 AQP4+NMOSD 的典型特征。然而，最近的研究表明，云狀和結節狀強化在 MOGAD 和 MS 中也可能以相似的頻率出現，78 , 81而軟腦膜強化在 MOGAD 中更為常見（46% 的腦發作），并且實際上可以幫助區分 AQP4+NMOSD (7%) 和 MS (4%)。78在所有這些疾病中，持續增強超過 3 個月的情況很少見。78

與腦部表現的多樣性相似，MOGAD 腦部 MRI 的放射學特征也存在異質性。42% 至 53% 的 MOGAD 患者可發現腦部病變，82包括深部灰質病變、皮質病變、皮質下或皮質旁病變、腦干和小腦病變、大半球病變，以及罕見的腦白質營養不良樣病變模式。63 , 82 , 83在所有這些位置中，深部灰質的病變63 , 82和小腦中腳的大病變44是 MOGAD 中特征性且比 AQP4+NMOSD 中更常見的。腦橋和/或鄰近第四腦室（前部位置）的彌漫性受累也可能比 AQP4+NMOSD 有利于 MOGAD，盡管尚未在所有研究中得到證實。44 , 82

這種疾病的腦損傷通常界限不清（蓬松），84與 ADEM 患者中觀察到的情況一致，其中50 例相反，其中 50% MOG-IgG 檢測呈陽性。85 MOGAD 急性期可能會出現短暫的微弱 T1 低信號，但慢性 T1 低信號很少見，更容易提示 MS。81 MOGAD 中的皮質病變通常發生在大腦皮質腦炎發作期間，在液體衰減反轉恢復 (FLAIR) 圖像上可見，并且涉及大片皮質區域。54 , 55這與 MS 形成鮮明對比，在 MS 中，皮質病變的評估在傳統序列上可能不太明顯，而使用先進的序列（例如雙反轉恢復、相敏反轉恢復或磁化準備快速梯度回波）可以更好地識別。86 , 87此外，皮質病變的證據也支持 MOGAD 而不是 AQP4+NMOSD，因為后者不存在皮質受累75 , 88 , 89或很少發現90 , 91 。

急性和慢性 MRI 結果的示例以及相應的示意圖如圖 1 和 2 所示。6和7（MOGAD），圖。圖8和圖9 (AQP4+NMOSD)，以及圖8和9(AQP4+NMOSD)。10和11（MS）。

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圖6 . MOGAD 患者腦部病變的 MRI 實例。頂行顯示急性期的 MRI 結果，而后續成像顯示在底行。圖像為軸向視圖。整個髓質和小腦中邊界不清（即蓬松）的 T2 病變（A，箭頭），在后續成像中完全消退（E ）。小腦中腳的雙側蓬松 T2 病變（B，箭頭）尺寸減小，但隨訪時持續存在（F，箭頭），并伴有第四腦室真空擴大。一名患者的丘腦雙側蓬松 T2 病變（C，箭頭）具有顯著的軟腦膜增強（放大圖片，對比后 T1 加權序列），在隨訪時完全消退（G）。腦皮質腦炎患者顯示廣泛的皮質 T2 病變（D，箭頭），并伴有局灶性增強（放大圖片，對比后 T1 加權序列），在隨訪時完全消退（H）?？s寫：FLAIR，流體衰減反轉恢復；Gd，對比后 T1 加權圖像；MOGAD，髓磷脂少突膠質細胞糖蛋白抗體相關疾病。

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圖7 . MOGAD 患者的腦部病變。頂行顯示急性期的大腦發現，而后續成像顯示在底行。圖像全部顯示在軸向視圖上。T2 病變累及整個髓質 ( A )，在隨訪時完全消退 ( F )。小腦中腳的雙側蓬松 T2 病變 ( B ) 在隨訪時得到解決 ( G )。丘腦的雙側蓬松 T2 病變和白質中的其他病變 ( C ) 在隨訪時完全消退 ( H )。大腦皮質腦炎，伴有廣泛的皮質 T2 病變 ( D )，伴有軟腦膜增強 ( E )。隨訪時皮質病變和增強均完全解決（ I，J）。（經梅奧醫學教育和研究基金會許可使用，保留所有權利。） 縮寫：FLAIR，液體衰減反轉恢復；Gd，對比后 T1 加權圖像；MOGAD，髓磷脂少突膠質細胞糖蛋白抗體相關疾病。

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圖8 . AQP4+NMOSD 患者腦部病變的 MRI 實例。頂行顯示急性期的 MRI 結果，而后續成像顯示在底行。圖像以軸向視圖顯示。后區 T2 病變（A，箭頭）幾乎看不見，但在后續檢查中仍然存在（F，放大圖片，箭頭）。T2 病變涉及毗鄰第四腦室的背側腦橋（B，箭頭），隨訪時完全消退（G）。室管膜周圍 T2 病變（C，箭頭）具有相應的線性室管膜增強（放大圖片，對比后 T1 加權序列），在隨訪中持續存在（H，箭頭）。另一位患者的T2 病變累及胼胝體壓部（ D，箭頭），其尺寸顯著減小，但在隨訪時仍然可見（I，箭頭）。皮層下白質中多個小的非特異性 T2 病變（E，箭頭），在隨訪中持續保持不變（J，箭頭）。還觀察到其他間隔 T2 病變（J，綠色箭頭）。縮寫：AQP4+NMOSD，水通道蛋白-4-IgG陽性視神經脊髓炎譜系障礙；FLAIR，流體衰減反轉恢復；Gd，對比后 T1 加權圖像。

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圖9 . AQP4+NMOSD 患者的腦部病變。頂行顯示急性期的大腦發現，而后續成像顯示在底行。圖像全部顯示在軸向視圖上。后部區域的 T2 病變 ( A ) 較小，但在隨訪時仍然存在 ( F )。毗鄰第四腦室的后 T2 病變 ( B ) 較小，但在隨訪時仍然存在 ( G )。皮質脊髓束和胼胝體壓部的 T2 病變( C ) 較小，但在隨訪中仍然存在 ( H )。皮層下白質中存在多個小的非特異性 T2 病變 ( D )，在隨訪中持續保持不變 ( I )。還觀察到額外的 T2 期病變 ( I )。線性室管膜增強 ( E )的存在，在隨訪 ( J ) 中得到解決，是 AQP4+NMOSD 的典型特征。（經梅奧醫學教育和研究基金會許可使用，保留所有權利。） 縮寫：AQP4+NMOSD，aquaporin-4-IgG 陽性視神經脊髓炎譜系障礙；FLAIR，流體衰減反轉恢復；Gd，對比后 T1 加權圖像。

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圖10。MS 患者腦部病變的 MRI 實例。頂行顯示急性期的 MRI 結果，而后續成像顯示在底行。除非另有說明，圖像均以 FLAIR 序列、軸視圖顯示。前髓質中的小 T2 病變（A，箭頭），隨訪時沒有變化（E，箭頭）。腦橋周圍并鄰接第四腦室的多個 T2 病變（B，箭頭），在隨訪時（F，箭頭）仍然可見，并有額外的間隔 T2 病變（F，綠色箭頭）。多個卵圓形腦室周圍 T2 病變鄰接側腦室（C，箭頭）。T2 病變在隨訪中持續存在（G，箭頭），有時尺寸增大（G，藍色箭頭）。還顯示了其他間隔 T2 病變（G，綠色箭頭）。白質 T2 病變（D，箭頭），其中一個顯示環形增強（放大圖片，對比后 T1 加權序列）。T2 病變在隨訪中持續存在（H，箭頭），有時尺寸增大（H，藍色箭頭）。還顯示了其他間隔 T2 病變（H，綠色箭頭）。縮寫：FLAIR，流體衰減反轉恢復；Gd，對比后 T1 加權圖像；MS，多發性硬化癥。

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圖11。MS 患者的腦部病變。頂行顯示急性期的大腦發現，而后續成像顯示在底行。圖像全部顯示在軸向視圖上。前髓質周圍的小 T2 病變 ( A )，在隨訪中基本沒有變化，有額外的間隔 T2 病變 ( F )。腦橋周圍、三叉神經和毗鄰第四腦室的多個 T2 病變 ( B )，在隨訪時基本沒有變化，有額外的間隔病變 ( G )。多發性卵圓形腦室周圍、皮質旁和深部白質 T2 病變 ( C )。T2 病變在隨訪 ( H ) 中持續存在，有時尺寸增大。另外的皮質旁間隔 T2 病變也可見 ( H )。白質 T2 病變和一個皮質 T2 病變 ( D ) 在隨訪中持續存在，并出現額外的間隔病變 ( I )。C 中顯示的兩個病變表現出開放或閉合環增強，這通常在 MS 中觀察到 ( E )，并在隨訪時消退 ( J )。（經梅奧醫學教育和研究基金會許可使用，保留所有權利。） 縮寫：FLAIR，液體衰減反轉恢復；Gd，對比后 T1 加權圖像；MS，多發性硬化癥。

緩解期磁共振成像

最后，盡管診斷標準沒有具體涵蓋，但考慮到 AQP4+NMOSD、MOGAD 和 MS 在 T2 病灶消退和無癥狀病灶積累方面的不同行為，緩解期 MRI 可能與 AQP4+NMOSD、MOGAD 和 MS 的區分相關。

急性事件后，腦 T2 病變消退在 MOGAD 中非常常見 (60%–79%), 2 , 81 , 92 , 93 , 94偶爾可以在 AQP4+NMOSD 中觀察到 (14%–27%), 44 , 81 , 93 , 95并且在 MS 中非常罕見 (0%–17%)。44 , 81 , 92 , 93在脊髓中也觀察到類似的結果，其中 67% 至 79% 的病變最終會在 MOGAD 中消退。92 , 93 , 94 MOGAD 中的 T2 病變消退發生在出現后大約 3 個月，但對于小病變可能會更快。94 類固醇給藥有利于大病變（即≥1 cm）的消退，但不是必要條件，因為在超過一半的未接受任何急性治療的 T2 病變中觀察到自發消退。94相反，急性期伴隨的 T1 低血壓會降低病變隨時間消退的可能性。94總之，這些觀察結果（即自發消退、類固醇反應、T1 低血壓的影響和消退時間）表明，這種現象是 MOGAD 自然史的一部分，并且至少依賴于 3 個因素：水腫重吸收、輕度組織損傷和急性后愈合過程，例如髓鞘再生。94

大量減少和進行性碎裂是 AQP4+NMOSD 中的典型特征，盡管完全消退是罕見的，92 , 93 , 96并且 T2 病變的持續存在是 MS 的規則。92 , 93

發作之外的監測 MRI 是多發性硬化癥的標準護理，因為人們普遍認為新的無癥狀病變或擴大的 T2 病變會發生，特別是在低效或中效藥物治療時，它們的存在可能會導致治療升級。然而，當使用高效治療時，新的無癥狀 T2 病變或擴大的 T2 病變在 MS 中很少見。新的或擴大的 T2 病變的存在通常在 MS臨床試驗中用作替代終點。97在 AQP4+NMOSD和MOGAD 中，新發或擴大的無癥狀T2病變的頻率很少見，估計分別在 3% 和 13% 之間98、99、100、101和3 %和14 %、100、101、102之間。這對臨床實踐具有影響，因為在 AQP4+NMOSD 或 MOGAD 中通常不推薦監測 MRI。此外，它對即將進行的這些疾病的臨床試驗也有影響，因為這將是一個不太有用的臨床試驗終點。

表2總結了AQP4+NMOSD、MOGAD和MS的主要放射學特征。

表 2 . AQP4+NMOSD、MOGAD 和 MS 的影像學表現

請注意：“-”表示罕見發現（<5%），“+”表示罕見發現（5%–30%），“++”表示常見發現（30%–69%），“+++”表示非常常見發現(>=70%)。

縮寫： AQP4+NMOSD，水通道蛋白-4-IgG陽性視神經脊髓炎譜系障礙；MOGAD，髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體相關疾??；MS，多發性硬化癥。

A

可以通過更復雜的 MRI 技術看到（例如，造影后液體衰減反轉恢復或 7.0 T 場強）。

乙

取決于治療，在低效或中效多發性硬化癥疾病改善治療中常見，但在高效治療中罕見。

AQP4-IgG 和 MOG-IgG 測試

鑒于抗體檢測方法、最佳標本和技術以及潛在陷阱在 AQP4+NMOSD 和 MOGAD 診斷中的重要性，了解它們的一些基本知識至關重要。通常建議對 AQP4-IgG 和 MOG-IgG 使用基于細胞的測定 (CBA) 技術和血清分析，與固定技術相比，活 CBA 具有一些優勢。2 , 103

AQP4-IgG 檢測：建議對 AQP4-IgG 檢測使用基于免疫熒光或流式細胞術/熒光激活細胞分選 (FACS) 的活體或固定 CBA 檢測或定量，因為它們表現出高靈敏度 (69.7%–100.0%) 和最高的靈敏度。獨立隊列中的特異性（85.8%–100.0%）。95 , 104 , 105使用基于小鼠組織的免疫熒光的老一代技術雖然特異性較高，但靈敏度較低。106酶聯免疫吸附測定的靈敏度較低，假陽性率比 CBA 高 5 倍，尤其是低陽性結果。104 , 105假陽性通常是低滴度，建議使用一種或多種不同的檢測進行確認測試。1然而，活體 CBA 檢測中低陽性結果的證據可以被認為是可靠的，因為無論抗體滴度如何，不同的活體 CBA 檢測都表現出很強的一致性（高陽性患者為 100%，低陽性患者為 79%）。107

也可能會遇到假陰性（特別是在接受免疫抑制治療的患者中或在血漿置換后不久進行檢測時） 1，并且在這些情況下應考慮重新檢測， 1盡管最初 AQP4-IgG 檢測呈陰性的個體中不到 1% 隨后會轉為血清轉為陰性AQP4-IgG 陽性。108

最后，雖然 AQP4-IgG 也可以在 CSF 中發現，但使用現代 CBA 或 FACS 對血清進行16、109抗體檢測更為敏感。16腦脊液陽性的存在似乎與血清中高 AQP4-IgG 滴度有關（血清中 AQP4-IgG 滴度 >1:100 的患者，腦脊液檢測呈陽性的可能性更高），并且在臨床發作期間更為常見。16因此，血清檢測通常足以進行 AQP4-IgG 檢測，盡管在高度可疑的情況下可以考慮 CSF AQP4-IgG，但孤立的 CSF AQP4-IgG 陽性極為罕見。16

MOG-IgG 測試：與 AQP4-IgG 相比，MOG-IgG 測試更加復雜，并且歷來都是一項挑戰。事實上，使用針對變性 MOG 蛋白的蛋白質印跡或酶聯免疫吸附測定 (ELISA) 的初步報告顯示，許多 MS 患者和健康對照者的血清中存在 MOG-IgG，110、111、112，這導致了這樣的誤解：這些抗體可能代表脫髓鞘的一種附帶現象。MOG-IgG 與特定脫髓鞘表型（例如ADEM和視神經炎（但不是 MS））之間的關聯先通過使用以其天然三維構象表達 MOG 的實驗室測定法得到強調4，隨后通過表達全長人 MOG 的 CBA 得到證實。113 , 114 ELISA 測試顯示診斷性能和重現性較差，因此不推薦或不適合診斷 MOGAD。2 , 107

然而，與 AQP4-IgG 測試相反，104 , 107不同 CBA 測定之間只有在明確陽性 (82%) 和明確陰性結果 (97.5%) 時才達到的一致性，當僅考慮活 CBA 時略有改善。107關于邊緣積極因素的一致性較差 (33%)。107需要謹慎對待低陽性 CBA 結果，因為可以在 1% 至 2% 的疾病對照中發現低滴度的 MOG-IgG。107 , 115 , 116當在高概率情況下訂購且抗體滴度較高時，MOG-IgG 的陽性預測值會增加。115 MOG-IgG 仍然是一種非常有用的檢測，具有高特異性（約 98%–99%），最近的一項研究證明了這一點，該研究顯示 703 名兒科健康對照者中沒有 MOG-IgG 陽性。117

這些觀察結果強調了測試 MOG-IgG 時應考慮的兩個基本原則：(1) 提供定量或半定量數據的 CBA 方法可能有用，(2) 測試應保留給先驗概率較高的 MOGAD 患者。不建議對所有多發性硬化癥患者進行普遍檢測，因為可能有 1% 至 2% 的患者出現低陽性結果，從而可能導致診斷混亂。最好選擇那些具有提示 MOGAD 特征的患者，并避免對具有 MS 典型特征的患者進行測試。

最后，最近的調查強調了腦脊液測試在 MOGAD 中的作用。事實上，雖然血清總體上對 MOG-IgG 檢測更敏感，但 41% 至 87% 的患者會同時檢測到血清和腦脊液中的 MOG-IgG。17 , 18 , 19 , 20 , 118 , 119 , 120 CSF 陽性可在 3% 至 29% 之間單獨觀察到，17 , 18 , 19 , 20 , 118 , 119 , 120以及 MOG-IgG 陰性的可疑病例應進行血清、腦脊液 MOG-IgG 檢測。有鞘內合成 MOG-IgG 或腦脊液 MOG-IgG 陽性證據的患者似乎臨床預后較差。19 , 20由于腦脊液中假陽性 MOG-IgG 在多發性硬化癥和其他疾病中很少見，因此19 , 20應始終將結果納入臨床。

MOGAD 和 AQP4+NMOSD 中的額外腦脊液分析和其他實驗室特征：除了疾病特異性抗體檢測之外，額外的實驗室分析可能有助于鑒別診斷過程，盡管不包括在診斷標準中。CSF 通常顯示超過 50% 的 MOGAD（中位數 31-40 個細胞/μL）121、122和 AQP4+NMOSD（中位數 19 個細胞/μL）123患者出現細胞增多，但 MS 中很少見。細胞通常主要是淋巴細胞121、122、123 ，但也可以發現單核細胞(MOGAD)、121、122嗜中性粒細胞( AQP4 + NMOSD和MOGAD兩者)、121、122、123或嗜酸性粒細胞(AQP4+NMOSD) 123 。在 MOGAD 中，腦脊液異?？赡芤虮硇投悾⑶以谀X部和/或脊髓病變的患者中更為常見。124 MOGAD 和 AQP4+NMOSD 患者中很少出現CSF寡克隆帶（約 10%–20%） 121 , 122 , 123 , 124相比之下，MS 患者中出現這種情況為 88% 。125

大約 2% 至 3% 的 AQP4+NMOSD 患者可并存重癥肌無力。126 , 127雖然AQP4+NMOSD的診斷通常遵循肌無力的診斷，但128如果臨床表現相一致，則應檢查血清中的抗乙酰膽堿受體抗體。很少發現 MOG-IgG 與 AQP4-IgG 共存，在大多數情況下，這可能與其在 1% 至 2% 的疾病對照中發現的背景率有關。大多數 AQP4-IgG 和 MOG-IgG 雙陽性患者具有高滴度 AQP4-IgG 和低滴度 MOG-IgG，并且表型更提示 AQP4+NMOSD。129

AQP4+NMOSD和MOGAD的實驗室特征和抗體檢測總結于表3。

表3。AQP4+NMOSD和MOGAD的推薦和實驗室特點

請注意：“-”表示罕見發現（<5%），“+”表示罕見發現（5%–30%），“++”表示常見發現（30%–69%），“+++”表示非常常見發現(>=70%)。

縮寫： AQP4、aquaporin-4；AQP4+NMOSD，水通道蛋白-4-IgG陽性視神經脊髓炎譜系障礙；CBA，基于細胞的測定；CSF，腦脊液；ELISA，酶聯免疫吸附測定；MOG，髓磷脂少突膠質細胞糖蛋白；MOGAD，髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體相關疾病。

診斷標準

AQP4+NMOSD和MOGAD的最新診斷標準分別為2015年和2023年，總結于表4中。

表 4 . AQP4+NMOSD和MOGAD診斷標準

縮寫： AQP4+NMOSD，水通道蛋白-4-IgG陽性視神經脊髓炎譜系障礙；CBA，基于細胞的測定；CSF，腦脊液；MOGAD，髓磷脂少突膠質細胞糖蛋白抗體相關疾病。

在這兩種情況下，診斷算法都從核心臨床特征的證據開始，然后根據抗體血清狀態進行二分。具有典型臨床表現的患者中有明確的致病性抗體證據，可以做出診斷；或者，需要額外的臨床或 MRI 要求。AQP4+NMOSD 和 MOGAD 診斷標準的比較突出了幾個差異。對于 AQP4+NMOSD 診斷（但不是 MOGAD），存在血清陰性或未知抗體狀態類別。1由于 MOG-IgG 存在于高達 30% 的 NMOSD 血清陰性患者中，130 , 131未來 AQP4-IgG 血清陰性 NMOSD 患者可能需要陰性 MOG-IgG 檢測。其原因是具有相容綜合征的 MOG-IgG 陽性患者應診斷為 MOGAD，而不是 AQP4-IgG 血清陰性 NMOSD。鑒于低陽性結果和 CSF MOG-IgG 數據有限的挑戰，MOGAD 診斷標準（而非 AQP4+NMOSD）對低陽性或 CSF MOG-IgG 陽性檢測有額外要求。

AQP4+NMOSD和MOGAD治療

自身免疫性疾病的治療有兩個主要目標：(1) 促進急性發作后的康復；(2) 預防隨后的復發。本節我們將介紹AQP4+NMOSD和MOGAD的主要治療策略。

急性發作的治療

AQP4+NMOSD 和 MOGAD 的急性治療與 MS 相似。它主要包括靜脈注射類固醇和血漿置換，但偶爾也使用靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）。詳細信息總結于表 5中。有證據表明，早期治療（即癥狀出現后<7天的延遲）可降低AQP4+NMOSD和MOGAD殘留缺陷的可能性。132此外，考慮到AQP4+NMOSD 患者在最低點時癥狀更嚴重，并且通過免疫吸附進行早期血漿置換或單采術的療效較高，因此在這些情況下同時使用類固醇和血漿置換可能更為常見。133 , 134 , 135在 AQP4+NMOSD 中，在等待預防發作治療發揮作用時，通常會使用幾周的過渡性皮質類固醇，持續時間根據所用免疫抑制劑的類型而有所不同。103 , 136在 MOGAD 中，有時會使用幾個月的較長類固醇減量來預防早期復發，但大多數患者不會出現早期復發，并且長期類固醇會產生很大的副作用負擔，特別是對于成長中的兒童。10 , 137 , 138因此，在所有患者中使用這種方法是有問題的，需要進一步研究來確定更長時間的皮質類固醇逐漸減量的作用。

表 5 . AQP4+NMOSD和MOGAD中的主要治療方案

注意：“-”表示罕見（<5%），“+”表示罕見（5%–30%），“++”表示常見（30%–69%），“+++”表示非常常見/非常高效(>=70%)。

A

或者，可以考慮口服生物等效類固醇（即潑尼松1250 mg），因為其對視神經炎患者的療效相似。163

乙有時可以使用 IVIg 代替擴展殘疾狀態量表 (EDSS)。

C持續時間可能會根據類固醇節約治療的效果而有所不同。

d盡管可以使用利妥昔單抗、托珠單抗、麥考酚酯和硫唑嘌呤的生物仿制藥，并且MOGAD 正在進行rozanolixizumab的試驗，但我們在此重點關注 1 級療效證據。

慢性發作預防治療

由于臨床發作時患有 AQP4+NMOSD 的 AQP4-IgG 陽性患者在第一年復發的風險很高 (70%)，并且殘疾惡化與急性發作密切相關，因此所有新診斷的患者都應接受長期治療，旨在預防攻擊。103與 AQP4+NMOSD 相比，大約 50% 的 MOGAD 患者最終會出現復發性病程。12因此，通常僅建議 MOGAD 患者在第二次臨床事件后進行治療，但對于嚴重發作并伴有殘余殘疾的患者可能有例外。

AQP4+NMOSD 代表了為數不多的具有經過驗證的定制治療方法的神經系統疾病之一，其中藥物針對疾病病理生理學的關鍵要素，即 (1) IL-6（satralizumab）、(2) B 細胞及其亞群（inebilizumab 和利妥昔單抗）， (3)補體(依庫麗珠單抗、拉武麗珠單抗)。這些生物藥物的非常高的療效在 3 期臨床試驗中得到了證明（1 級療效證據），盡管僅在 AQP4+NMOSD 中。利妥昔單抗的生物仿制藥是降低成本的潛在替代品。在資源有限的環境中，已使用硫唑嘌呤和嗎替麥考酚酯，但其療效似乎較差，139并且它們也有缺點，包括需要至少 6 個月同時使用皮質類固醇，其副作用負擔高，且有繼發性淋巴增殖性疾病的風險。長期使用。140 , 141托珠單抗是另一種標簽外 IL-6 阻斷藥物，有一些數據支持其使用。142在本次綜述中，我們將重點關注具有 1 類證據的治療方法。下面和表 5提供了試驗期間和開放標簽階段（如果有）的治療效果和主要副作用的總結。

補體抑制劑

依庫珠單抗

這種人源化單克隆抗體可抑制 C5，防止膜攻擊復合物的形成。該 3 期試驗僅包括 AQP4+NMOSD 成年患者，與安慰劑組相比，該治療顯示復發風險降低了 94%，143在開放標簽擴展期間也有類似結果。144盡管依庫麗單抗在大多數患者中作為附加治療使用，但在接受依庫麗單抗單藥治療的患者亞組中證實了療效145并且不受主要人口統計/臨床變量（包括年齡、性別、種族、病程、年復發率）的影響率、EDSS、既往利妥昔單抗治療以及其他自身免疫性疾病。146

所有患者在依庫珠單抗給藥前都接受了腦膜炎奈瑟菌疫苗接種，以降低莢膜細菌感染的風險，在試驗期間及其迄今為止的擴展期間沒有腦膜炎的證據，144，盡管該藥物的最初 2 期開放標簽試驗中出現了一個病例。147不良反應一般為輕度或中度。最常見的是頭痛、上呼吸道感染、鼻咽炎和尿路感染。143 , 144登記了一起肺膿胸死亡事件。143 , 144

拉武利珠單抗

Ravulizumab 是一種人源化單克隆抗體，與 eculizumab 類似，也靶向 C5。與依庫麗珠單抗的主要區別在于，雷武麗珠單抗的互補結合區和新生兒片段可結晶區被修飾，以延長其半衰期。在一項 3 期開放標簽試驗中，使用 PREVENT 試驗的安慰劑組作為對照組，對 AQP4+NMOSD 的 AQP4-IgG 血清陽性患者進行了給藥。148試驗期間沒有患者復發，復發風險降低了 98.6%。此外，研究人員發現研究結束時步行指數顯著改善。148與依庫珠單抗類似，不良事件通常為輕度至中度，包括covid-19" title="從 ScienceDirect 的 AI 生成的主題頁面了解有關 2019 年冠狀病毒病的更多信息">2019 年冠狀病毒感染、頭痛、背痛、關節痛和尿路感染。148然而，盡管事先接種了疫苗，兩名患者還是患上了腦膜炎球菌性腦膜炎，但經過治療后康復了。148

B 細胞耗竭

利妥昔單抗

利妥昔單抗是一種嵌合單克隆抗體，針對 B 細胞上表達的表面CD20生物標志物。一項隨機安慰劑對照臨床試驗證實了其在 AQP4+NMOSD 患者中的療效。在這項研究中，盡管患者總數（每個研究組 19 人）少于其他一些臨床試驗，但沒有接受治療的患者復發。此外，還觀察到神經和脊髓損傷量表的量化有所改善。沒有發生死亡事件。輸液反應、頭痛、鼻咽炎和上呼吸道感染是最常見的不良反應，證實了利妥昔單抗良好的安全性。149

伊尼比利珠單抗

這種人源化單克隆抗體靶向表面 CD19，這是一種 B 細胞譜系生物標志物，其表達范圍比 CD20 更廣泛，因為它也存在于漿母細胞上，并且在較小程度上也存在于漿細胞上。對 AQP4+NMOSD 患者和 AQP4-IgG 血清陰性 NMOSD 患者（18 名患者）進行單一療法，結果顯示 AQP4+NMOSD 患者的總體復發風險降低了 77%。150還滿足了 EDSS 惡化風險、放射性活動和住院治療等次要終點。150 , 151在 AQP4-IgG 血清陰性患者中沒有觀察到治療的顯著益處，150盡管事后分析表明接受治療的患者在研究結束時的年復發率低于入組前。152

事后分析還為治療反應提供了有趣的見解，表明早期和持續 B 細胞耗竭（6 個月時≤4 個細胞/μL）的患者臨床穩定超過 2 年。153

不良事件主要包括尿路感染、關節痛和輸液相關反應。在開放標簽階段，觀察到免疫球蛋白隨著時間的推移而減少，需要進一步的長期分析來確定其頻率和對感染風險的影響。154發生了兩人因復發期間呼吸衰竭和不確定的神經系統疾病而死亡的情況。150

IL-6 受體抑制劑

沙他利珠單抗

Satralizumab 是一種抑制 IL-6 受體的人源化單克隆抗體。對 AQP4+NMOSD 患者和 AQP4-IgG 血清陰性 NMOSD 患者進行單一療法或附加治療，結果表明 AQP4+NMOSD 患者的總體復發風險降低了 74% 至 79%。155 , 156與其他藥物相比，satralizumab給藥是皮下注射，因此可以在家中給藥。不良反應包括上呼吸道或泌尿道感染以及注射相關反應。療效和安全性結果在開放標簽擴展試驗中得到證實，并且沒有死亡報告。157 名血清陰性患者沒有顯示出獲益，但需要更大規模的隊列研究。155 , 156

迄今為止，MOGAD 患者尚無治療效果的 1 級證據，經驗性治療決策基于回顧性分析和專家意見。158 , 159目前在臨床實踐中進行的治療包括舊的免疫抑制劑（硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯）、B 細胞耗竭療法（利妥昔單抗）、IL-6 受體抑制劑（托珠單抗）和 IVIg。160其中，多中心回顧性研究表明，利妥昔單抗和 IVIg 161是有效的維持治療。然而，盡管 B 細胞耗竭，但利妥昔單抗在 MOGAD 中的療效似乎不如 AQP4-IgG 陽性 AQP4+NMOSD。162因此，IVIg 或托珠單抗在臨床實踐中常常受到青睞。目前正在進行評估利妥昔單抗 (NCT05545384)、satralizumab (NCT05271409) 和rozanolixizumab （新生兒Fc 受體抑制劑，NCT05063162）與安慰劑對比療效的臨床試驗。

概括

最近將 AQP4+NMOSD 和 MOGAD 鑒定為單獨的疾病，促使制定 MOGAD 診斷的單獨診斷標準。NMOSD 中基于 AQP4-IgG 存在/不存在的患者分層和 MOGAD 中根據抗體滴度的分層代表了兩個標準之間的主要差異。在血清中使用 CBA，AQP4-IgG 和 MOG-IgG 敏感且高度特異，但需要謹慎對待低陽性 MOG-IgG，這種情況存在于 1% 至 2% 的疾病對照中。此外，還描述了疾病的具體 MRI 特征，并將其作為不確定病例的支持標準。AQP4-IgG 和 MOG-IgG 的 NMOSD 陰性可能代表一組異質性疾病，應成為研究的重點，以潛在地發現與脫髓鞘相關的新抗體?，F在有許多針對 AQP4+NMOSD 的高效預防發作的治療方法，應在診斷時立即開始。MOGAD 中的經驗性攻擊預防治療通常是針對那些有 2 次或以上攻擊的患者。然而，MOGAD 缺乏 1 級證據。開發 AQP4+NMOSD 治療方法的方法將成為MOGAD 的有用模板，隨機臨床試驗目前正在進行中，希望在不久的將來能找到一種行之有效的預防攻擊的治療方法。

診所護理點

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AQP4+NMOSD 和 MOGAD 是單獨的抗體介導的CNS 疾病，具有不同的抗原靶標。

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雙側視神經炎和廣泛性脊髓炎是AQP4+NMOSD和MOGAD的共同特征；盡管 ADEM 更傾向于 MOGAD，但這兩種疾病都可能導致腦部受累。

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認識 MOGAD 和 AQP4+NMOSD 的 MRI 特征非常重要，因為它有助于選擇應進行 MOG-IgG 和 AQP4-IgG 測試的對象。

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需要謹慎對待低陽性 MOG-IgG，因為它可能出現在 1% 至 2% 的其他疾病中。

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AQP4+NMOSD 發作后需要長期預防發作治療，但 MOGAD 則不需要，MOGAD 通常保留給發生 2 次或以上發作的患者。

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在 AQP4+NMOSD 中，補體抑制劑（依庫珠單抗、ravulizumab）、B 細胞耗竭劑（利妥昔單抗、inebilizumab）和 IL-6 受體抑制劑（satralizumab）可獲得1 級療效證據。

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MOGAD 的治療效果尚無高水平證據，但臨床試驗正在進行中。

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